Приложение 2

УТВЕРЖДАЮ

_____________________
^{должность, Ф. И. О.}

_____________________
^{подпись}

"____"__________20__г.

НАРЯД-ДОПУСК
на выполнение работ повышенной опасности

1. Выдан (кому) ___________________________________________________________

2. На выполнение работ __________________________________________________

___________________________________________________________________________
^{производственные факторы}

3. Место проведения работ _______________________________________________

Если это требует нормативный документ, регламентирующий безопасное проведение работ.

4. Состав бригады исполнителей (в том числе дублеры, наблюдающие). (При большом числе членов бригады ее состав и требуемые сведения приводятся в прилагаемом списке с отметкой об этом в настоящем пункте)

5. Планируемое время проведения работ:

Начало ___________ время ______________________ дата

Окончание ________ время ______________________ дата

6. Меры по обеспечению безопасности ____________________________________
^{(указываются организационные и технические}

________________________________________________________________________
^{меры безопасности, осуществляемые при подготовке объекта к проведению работ повышенной}

________________________________________________________________________
^{опасности, при их проведении, средства коллективной и индивидуальной защиты, режим работы)}

7. Требуемые приложения _______________________________________________
^{(наименование схем, эскизов, анализов, ППР и т. п.)}

8. Особые условия ______________________________________________________
^{(в т. ч. присутствие лиц надзора при проведении работ)}

9. Наряд выдал _________________________________________________________
^{(должность, Ф. И. О., подпись выдавшего наряд, дата)}

10. Согласовано:

со службами охраны труда, пожарной охраны ГСС (ВГСМ), механической, энергетической

и др., при необходимости) _____________________________________
^{(название службы, Ф. И. О. ответственного,}

_________________________________________________________________________
^{подпись, дата)}

со взаимосвязанными цехами, _____________________________________________
^{(цех, участок, Ф. И. и. ответственного,}

участками, владельцами ЛЭП и др. _________________________________________
^{подпись, дата)}

11. Объект к проведению работ подготовлен:

Ответственный за подготовку объекта_______________________________________
^{(должность, Ф. И. О., подпись, дата, время)}

Руководитель работ ______________________________________________________
^{(должность, Ф. И. О., подпись, дата, время)}

12. К выполнению работ допускаю: ________________________________________
^{(должность, Ф. И. О., подпись, дата, время)}

13. Отметка о ежедневном допуске к работе, окончании этапа работы:

14. Наряд-допуск продлен до ______________________________________________
^{(дата, время, подпись выдавшего наряд, Ф. И. О., должность)}

15. Продление наряда-допуска согласовано (в соответствии с п. 10) ________

__________________________________________________________________________
^{(название службы цеха, участка, др. должность ответственного, Ф. И. О., подпись, дата)}

16. К выполнению работ на период продления допускаю ______________________

__________________________________________________________________________
^{(должность допускающего, Ф. И. О., подпись, дата, время)}

17. Изменение состава бригады исполнителей:

18. Работа, выполнена в полном объеме, рабочие места приведены в порядок, инструмент и материалы убраны, люди выведены, наряд-допуск закрыт _____________

___________________________________________________________________________
^{(руководитель работ, подпись, дата, время,}

___________________________________________________________________________
^{начальник смены (старший по смене) по месту проведения работы, Ф.И.О., подпись, дата, время)}