Приложение N 2
к пункту 12 Положения,
утвержденного Приказом
МЧС России
от 16.01.2003 N 20

ОБРАЗЕЦ

АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ
ГОСУДАРСТВЕННОГО ИНСПЕКТОРА ПО ПОЖАРНОМУ НАДЗОРУ

1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________

2. Год рождения ______________________________________________

3. Сведения об образовании, о повышении квалификации,

переподготовке ___________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________
^{(когда и какое учебное заведение окончил, специальность
и квалификация по образованию, документы о повышении
квалификации, переподготовке, ученая степень, ученое звание)}

4. Занимаемая должность на момент аттестации и дата назначения
(утверждения) на эту должность ___________________________________

5. Срок службы _______________________________________________

6. Вопросы к государственному инспектору по пожарному надзору
и краткие ответы на них __________________________________________

7. Замечания и предложения, высказанные аттестационной
комиссией ________________________________________________________
__________________________________________________________________

8. Предложения, высказанные государственным инспектором по
пожарному надзору ________________________________________________

9. Краткая оценка выполнения государственным инспектором по
пожарному надзору рекомендаций предыдущей аттестации _____________
__________________________________________________________________
^{(выполнены, выполнены частично, не выполнены)}

10. Оценка служебной деятельности государственного инспектора

по пожарному надзору _____________________________________________
^{(соответствует квалификационным требованиям}

__________________________________________________________________
^{по занимаемой должности; соответствует квалификационным}

__________________________________________________________________
^{требованиям по занимаемой должности при условии выполнения}

__________________________________________________________________
^{рекомендаций аттестационной комиссии по его служебной}

__________________________________________________________________
^{деятельности с последующим переаттестованием в сроки,}

__________________________________________________________________
^{установленные аттестационной комиссией; не соответствует}

__________________________________________________________________
^{квалификационным требованиям по занимаемой должности)}

11. Количественный состав аттестационной комиссии ____________

На заседании присутствовало ___ членов аттестационной комиссии

Количество голосов за _____________, против __________________

12. Рекомендации аттестационной комиссии (с указанием мотивов,

по которым они даются) ___________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Председатель
аттестационной комиссии (подпись) (расшифровка подписи)

Заместитель Председателя
аттестационной комиссии (подпись) (расшифровка подписи)

Секретарь
аттестационной комиссии (подпись) (расшифровка подписи)

Члены
аттестационной комиссии (подпись) (расшифровка подписи)

Дата проведения аттестации ___________________________________

Решение начальника, утверждающего аттестацию

Аттестацию и выводы
по ней утверждаю (подпись) (расшифровка подписи)

С аттестационным листом ознакомился __________________________

^{(подпись государственного
инспектора по пожарному
надзору и дата)}

(место для печати
органа управления)