ПРИЛОЖЕНИЕ 5
к пункту 30 Инструкции,
утвержденной приказом МЧС России
от 10.12.2002г. №580
ОБРАЗЕЦ

УТВЕРЖДАЮ
Первый заместитель начальника
Главного управления по делам ГОЧС
Н-ской области - начальник УГПС
"____"__________20__ г.

Акт
на уничтожение служебных удостоверений
ГПС МЧС России по УГПС Н-ской области

Комиссия в составе: председатель - __________________________
^{(должность, звание, фамилия, имя, отчество)}
_____________________________________________________________

члены комиссии: ___________________________________________
^{(должность, звание, фамилия, имя, отчество)}

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
^{(должность, звание, фамилия, имя, отчество)}

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
^{(должность, звание, фамилия, имя, отчество)}

_____________________________________________________________

составили настоящий акт об уничтожении служебных удостоверений УГПС Н-ской области, как тративших практическое значение (пришедших в негодность):

Всего подлежит уничтожению _______________________ служебных удостоверений.
^{количество}

Председатель комиссии: __________________________________________
^{подпись, фамилия, инициалы}

Члены комиссии:____________________
^{подпись, фамилия, инициалы}
____________________
^{подпись, фамилия, инициалы}
____________________
^{подпись, фамилия, инициалы}
____________________
^{подпись, фамилия, инициалы}

"__" _______ 20 _ Г.

М.П.

Правильность записей в акте с данными учета сверил:

_____________________________________________________________
^{должность, звание, подпись, фамилия, инициалы}

"__" ________ 20 _ Г.

Документы соответствуют записям в книге учета выдачи служебных удостоверений, перед уничтожением сверены с записями в акте и полностью уничтожены путем сожжения "_" ______ 20 _ г.

Председатель комиссии: _________________________________________
^{подпись, фамилия, инициалы}

Члены комиссии:____________________
^{подпись, фамилия, инициалы}
____________________
^{подпись, фамилия, инициалы}
____________________
^{подпись, фамилия, инициалы}
____________________
^{подпись, фамилия, инициалы}

"__" _______ 20 _ Г.

М.П.

Отметки в учет об уничтожении внес:

_________________________________________________________________
^{должность, звание, подпись, фамилия, инициалы}

"__" ________ 20 _ Г.