ПРИЛОЖЕНИЕ 4
(обязательное)

ПРОТОКОЛ №_____
ИСПЫТАНИЙ САМОСПАСАТЕЛЯ СО СЖАТЫМ ВОЗДУХОМ НА ЧЕЛОВЕКЕ

_____________________________________________________________
^{(наименование организации, проводившей испытания, подразделение)}

____________________________________________________________
^{(место проведения испытания, организация, подразделение, город, дата)}

1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О CАМОСПАСАТЕЛЕ

1.1. Наименование самоспасателя и его обозначение _______

1.2. Изготовитель ________________

1.3. Обозначение нормативного документа, в соответствии с которым изготовлен самоспасатель ____________

1.4. Номер самоспасателя ___________

1.5. Дата изготовления ____________

1.6. Рабочее давление в баллоне, МПа _____

1.7. Вместимость баллона, дм³ ____

1.8. Запас воздуха в баллоне, дм³ ____

2. УСЛОВИЯ ИСПЫТАНИЙ

2.1. Температура окружающей среды, ^oС ______________

2.2. Относительная влажность, % ____________________

3. ДАННЫЕ ОБ ИСПЫТАТЕЛЕ-ДОБРОВОЛЬЦЕ

3.1. Фамилия, имя, отчество ________________________

3.2. Возраст, лет ________________

3.3. Рост___________

4. ЗАПИСЬ НАБЛЮДЕНИЙ В ПРОЦЕССЕ ИСПЫТАНИЯ

Замечания испытателя:
______________________________________________________
______________________________________________________

Замечания ведущего испытания: _____________________

Испытатель _______________
^{(подпись)}
_____________________
^(Ф.И.О.)

Ответственный за испытание_________________
^{(подпись)}
_____________________
^(Ф.И.О.)