Приложение N 1
к пункту 6 Приложения о
внештатных общественных
инспекторах ГИМС МЧС России

ГОСУДАРСТВЕННАЯ ИНСПЕКЦИЯ ПО МАЛОМЕРНЫМ СУДАМ МЧС РОССИИ

по _______________________________________________________________
^{(наименование субъекта Российской Федерации)}

__________________________________________________________________
^{(наименование инспекторского подразделения ГИМС МЧС России
по субъекту Российской Федерации)}

ЛИЧНОЕ ДЕЛО N _______

внештатного общественного инспектора
Государственной инспекции по маломерным судам
МЧС России

__________________________________________________
__________________________________________________
^{(фамилия, имя, отчество)}

Начато "__" ____________ 20__ г.
Окончено "__" ___________ 20__ г.

Место
для
фото

Фамилия ____________________________
Имя ________________________________
Отчество ___________________________

Число, месяц и год рождения ________
Место рождения _____________________
Место жительства _________________________________________________
_______________________________ тел. _____________________________

Место работы и занимаемая должность ______________________________
__________________________________________________________________
_______________________________ тел. _____________________________

Имеет маломерное судно рег. N ___________ тип ____________________
с двигателем _____________________________________________________
^{(марка, номер, мощность)}

Место стоянки судна ______________________________________________
^{(водоем, населенный пункт, база стоянки)}
__________________________________________________________________

Зачислен внештатным общественным инспектором Государственной
инспекции по маломерным судам МЧС России и закреплен за __________
__________________________________________________________________
^{(наименование инспекторского подразделения ГИМС МЧС России
по субъекту Российской Федерации)}

"__" ______________ 20__ г.

Закрепленный маршрут патрулирования (объект) _____________________
__________________________________________________________________
^{(заполняется руководителем инспекторского подразделения)}

Главный государственный инспектор по маломерным судам ____________
__________________________________________________________________
^{(наименование субъекта Российской Федерации)}

____________________________________
(фамилия, имя, отчество)

_______________
(подпись)

М.П.