Приложение № 4
(форма)

АКТ
приемки системы в эксплуатацию

Город(район)_____________________________
"______"______________19_____г.

Рабочая комиссия, назначенная__________________________________

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
^{(наименование организации - заказчика)}

приказом от "___"__________ 19_______года №_______

в составе:

представителя заказчика (председатель)_________________________
^{(должность, ф.и.о.)}

монтажной организации__________________________________________
^{(должность, ф.и.о.)}

органа государственного пожарного надзора______________________

_______________________________________________________________
^{(должность, фамилия, имя, отчество)}

органа вневедомственной охраны ________________________________

_______________________________________________________________
^{(должность, фамилия, имя, отчество)}

проверила качество и правильность выполнения работ и установила:

1. Монтажно-наладочной организацией предъявлена к приемке система

пожарной автоматики____________________________________________

_______________________________________________________________
^{(наименование системы)}

смонтированная в ______________________________________________
^{(наименование объекта)}

по проекту (акту обследования), разработанному ________________

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
^{(наименование проектной организации, составителя акта)}

2. Монтажные работы выполнены _________________________________

_______________________________________________________________
^{(наименование монтажной организации)}

с "___"_______________ 19____ г.
по "___"__________________19_____г.

сметная стоимость монтажных работ ____________________ тыс.руб.

3. Пусконаладочные работы выполнены ___________________________

_______________________________________________________________
^{(наименование организации, выполнившей работы)}

с "___"_________________ 19____ г.
по "___"____________________19_____г.

Сметная стоимость пуско-наладочных работ ______________ тыс.руб.

4. Выявленные в процессе комплексного опробования дефекты и недоделки устранены.

Заключение комиссии:

Систему пожарной автоматики (следует указать вид системы), прошедшую комплексное опробование, включая пуско-наладочные работы, считать принятой в эксплуатацию с "____" ______________________19____ года с оценкой качества выполненных работ на

________________________________________
^{(хорошо, удовлетворительно)}

Перечень прилагаемой к акту документации:

1.____________________________________________________________
2.____________________________________________________________
3.____________________________________________________________
4.____________________________________________________________
5.____________________________________________________________

Подписи членов комиссии: ________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________